Solicitante (Pessoa Jurídica)
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Loja:
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| Telefone: |
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Dados do Segurado
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 Nome Completo: |
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| CPF: |
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| E-mail: |
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| Telefone: |
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| Celular: |
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| Data de Nascimento: |
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| CEP Residencial: |
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| Estado Civil: |
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| Profissão: |
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| Possui Residência Própria?: |
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| Veículo Alienado?: |
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| Documento do Veículo: |
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| Quantos veículos possui na Residência além deste?: |
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| Seguro Novo?: |
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| Classe de Bônus Atual: |
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| Vigência do Seguro até o dia: |
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Renovação de qual Seguradora?:
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| Número da Apólice: |
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| C.I. (Código de Identificação): |
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| Teve Sinistro na Apólice que está vencendo?: |
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| Algum familiar possui Seguro de Automóvel?: |
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Dados do Veículo
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| Marca/Modelo do Veículo: |
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| Câmbio: |
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| Carroceria: |
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| Ano de Fabricação/Modelo: |
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| Quantas portas?: |
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| Chassi: |
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| Placa: |
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| Cor: |
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| Número de Válvulas: |
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| Veículo Zero Km?: |
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| Possui Kit Gás? |
Sim, R$
Não
Sim, mas não quero cobertura.
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| Combustível: |
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Opcionais de fábrica:
(Selecione todos os ítens presentes no seu veículo) |
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| Possui Dispositivo AntiFurto?: |
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Coberturas
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| Tipo de Cobertura: |
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| Danos Materiais (R$): |
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| Danos Corporais (R$): |
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| Acidentes Pessoais por Passageiros (R$): |
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| Despesas Extraordinárias: |
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| Carro Reserva?: |
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Condutor Principal
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| Relação com o Segurado: |
Copiar dados do Segurado?
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| Nome Completo: |
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| CPF: |
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| Data de Nascimento: |
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| Profissão: |
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| Estado Civil: |
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| Reside em: |
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| Reside com pessoas com idade entre 18 e 24 anos?: |
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| O principal motorista tem garagem fechada na: |
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| Utiliza o veículo para: |
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| Teve algum veículo roubado ou furtado nos últimos 24 meses?: |
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| CEP de Pernoite: |
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| Qual a distância da residência do Principal Condutor até seu local de trabalho?: |
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| Quantos quilômetros roda por mês?: |
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| Município de maior circulação: |
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Preencha as informações abaixo somente se o condutor principal estiver na faixa etária entre 18 e 25 anos
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| Participou nos últimos 24 meses de curso de direção defensiva?: |
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| O principal condutor estuda?: |
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| Qual o período que estuda? |
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| Sai com o veículo para diversão noturna mais de 03 vezes por semana? |
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| Pratica semanalmente algum tipo de esporte?: |
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Demais Condutores e/ou Residentes
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Nome Completo: |
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| Profissão: |
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| CPF: |
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| Data de Nascimento: |
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| Ano da primeira habilitação: |
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| Estado Civil: |
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| Nome Completo: |
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| Profissão: |
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| CPF: |
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| Data de Nascimento: |
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| Ano da primeira habilitação: |
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| Estado Civil: |
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